激光碎石哪家强？铥光纤钬激光铥脉冲在真实世界的表现的荟萃研究（下）

  与传统的Ho:YAG激光相比，铥光纤激光具有“结石消融效率高，治疗参数范围广，结石移位程度轻，容易使用，功能多样，设备体积小，系统集成度高，安全性高”等优点。

  相关文献研究表明，铥光纤激光是一种高效的碎石治疗器械。无论结石成分，大小和位置，在“粉末化碎石和常规碎石模式”下，铥光纤激光都是一种高效的碎石治疗技术。近期所发表的研究表明：与目前的一线治疗技术Ho:YAG激光相比，铥光纤激光的粉末化碎石效率要比Ho:YAG激光器高4倍，碎石效率比Ho:YAG激光高2倍。

  体外研究和离体研究证实，该技术的应用前景好。当结石的平均HU≥1040时，采用Ho:YAG激光（30 W）时平均所消耗的激光能量为19 J/mm3，遇到密度高的结石，所消耗的激光能量则更高一些。与此相比，铥光纤激光能够消融的结石体积至少比单脉冲YAG激光器高3倍以上。与目前的临床证据研究情况一致，使用铥光纤激光消融1 mm3大小结石时所消耗的激光能量少，且与结石密度无关。铥光纤激光的水吸收系数高，与Ho:YAG激光器相比，铥光纤激光的含水组织消融阈值和汽化通道消融阈值低。

  临床前研究和相关体外研究数据表明，与Ho:YAG激光相比，铥光纤激光的柔韧性好，在“激光频率，脉冲能量以及脉冲宽度”方面可调节范围较广。有研究认为铥光纤激光主要是依靠光热机制来消融结石。

  在结石移位方面，与Ho:YAG激光相比，铥光纤激光器的结石移位程度轻。当“脉冲频率低于150 Hz，脉冲能量低”时，有时甚至不可能会出现结石移位。当脉冲能量高（3 J）时，铥光纤激光所致的结石移位程度也要比Ho:YAG激光低3倍左右。由于采用铥光纤激光操作时的结石移位程度轻，学习曲线短，无需不断根据结石位置调整光纤，经验不足的泌尿外科医生用起来相对来说更加容易。由于峰值功率低，铥光纤激光在工作时所产生的的气泡尺寸比Ho:YAG激光器小4倍左右，所产生的局部压力比Ho:YAG激光器小10倍左右。Blackmon等人所开展的研究发现：由于单脉冲能量低，铥光纤激光的结石移位程度最低，但其粉末化碎石效率却高于Ho:YAG激光。

  在Tm:YAG和Ho:YAG激光方面，Petzold等人发现，激光设置参数相同时，若激光纤维移动速度慢，Ho:YAG激光器的结石消融效率比Tm:YAG激光器高14%；若激光纤维移动速度快，Tm:YAG激光的结石消融效率比Ho:YAG激光高15%。在上述两种情况下，我们通过增加Tm:YAG激光的脉冲维持的时间都能够明显提升结石消融效率（32%～54%不等）。

  此外，一些研究人员报道称，当灌流充分时，在低功率激光设置参数条件下进行碎石操作的安全性高。因此，我们应该在低功率设置参数条件下达到较高的结石消融速率。铥光纤激光和固态铥激光技术都可以在一定程度上完成这种目的，因为，当激光纤维端头的单位体积内的包含的能量相同时，激光作用距离越短，所需的激光功率越低。

  这些研究发现具备重要的意义：首先，在碎石设置参数相同时，铥光纤激光能够消融的结石体积明显大于Ho:YAG激光。与Ho:YAG激光相比，铥光纤激光在激光能量设置参数低的条件下便可以在一定程度上完成同等的结石消融效果。由于所需的能量设置参数低，使用铥光纤激光操作时更不容易发生结石移位。铥光纤激光在低能量设置参数下便能达到与Ho:YAG激光同等的结石消融效率。

  另一方面，Uzan等人发现：与Ho:YAG激光相比，使用铥光纤激光时激光纤维断裂的风险低。无论“激光纤维直径，激光器设置参数以及激光纤维弯曲半径”如何，都未出现激光纤维断裂的情况。这些研究表明，在软镜手术期间，铥光纤激光是一种安全的碎石手段。最新研究表明，与Ho:YAG激光相比，铥光纤激光对输尿管软镜弯曲的耐偏转性能更好（使用的是相同的芯径为200µm的激光纤维〔CDF〕，激光设置参数也相同），从而有助于泌尿外科医生更加有效地治疗肾下盏结石。此外，当铥光纤激光的激光纤维直径更小时（例如：50µm或150µm CDF），即便弯曲角度大，所传输的激光能量也能够有效进行碎石操作，同时还能够保持低的脉冲能量以及高的脉冲频率。

  在铥光纤激光器的治疗预后方面，最新的临床经验表明：采用铥光纤激光治疗的结石清除率（SFR）更高。这种情况与“体外研究/离体研究”的研究结果相一致（手术治疗的成功率从85%～100%不等）。然而，为进一步确定铥光纤手术在长时间内的安全性和有效性，仍然需要开展更多临床试验。Jiang等人发现，在使用鞘时，无论使用何种类型的激光器还有是不是进行负压吸引，结石清除率提高了13.4%。在不使用鞘的情况下，在超脉冲铥光纤手术中进行负压抽吸都能够进一步改善结石清除率（提高17.3%）。

  虽然，目前有关铥光纤激光的研究数量仍然较少，但相关临床经验表明，铥光纤激光是激光治疗技术的一项重大技术革新。该研究综述的目的是对所有与铥光纤治疗相关的临床证据进行研究分析，聚焦最新的临床研究，将“最新的临床治疗预后与实验室研究作比较分析。然而，与许多对新技术所开展的研究一样，该研究存在的一个局限性因素是与该项新技术相关的研究还偏少。

  与传统的Ho:YAG激光相比，铥光纤激光具有“结石消融效率高，治疗参数范围广，结石移位程度轻，容易使用，功能多样，设备体积小，系统集成度高，安全性高”等优点。这些优势使铥光纤激光有一定的概率会成为激光碎石术游戏规则的改变者。然而，为“充分理解铥光纤激光和Tm:YAG激光所存在的优势及其局限性，确定其潜在效益情况”，我们仍就要进一步开展其他研究。虽然“铥光纤激光”的应用前景好，但Ho:YAG激光器的现有研究及其他多项研究也为将来我们对“铥光纤激光和Tm:YAG激光进行比较研究”提供了参考。